DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Io sottoscritt__ 	:
nat __ a 	 il 	,
residente a 	 prov. (	)
in via	n.	:
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n°445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità:
Di essere tuttora in vita.
	
_____________, data __________________
in fede

_________________________

LA FIRMA apposta in calce alle dichiarazioni sopra indicate NON È PIÙ SOGGETTA ALL’AUTENTICAZIONE.
Se la dichiarazione non viene presentata personalmente occorre allegare copia di un documento di identità.

Allego fotocopia del seguente documento d’identità:	
Rilasciato dal 	
N° 	 in data