DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Stato di famiglia)

Io sottoscritt__ 	:
nat __ a 	 il 	,
residente a 	 prov. (	)
in via	n.	:
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n°445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità:
Di essere nat __ a 	 il 	,
Di essere residente a 	 prov. (	)
in via 	 n. 	 dal 	
Che la mia famiglia si compone come segue:
(oppure) alla data del ____________________ si componeva come segue:
1)	
Nato a	 (	) il	
2)	
Nato a	 il	
3)	
Nato a	 (	) il	
4)	
Nato a	 (	) il	
5)	
Nato a	 (	) il	
6)	
Nato a	 (	) il	
_________________, data __________________
in fede

_________________________